(门牌号) 患者职业*: 幼托儿童、散居儿童、学生(大中小学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔(船) 民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他( )、不详病例分类*: (1) 疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者(2) 急性、慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写) 发病日期*:年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间) 诊断日期*:年月日死亡日期:年月日甲类传染病*:鼠疫、霍乱乙类传染病*: 传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、戍型、未分型)、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型 H1N1 流感麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽( 肺炭疽、皮肤炭疽、未分型) 、痢疾( 细菌性、阿米巴性) 、肺结核( 涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检)、伤寒(伤寒、副伤寒)、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性)、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾(间日疟、恶性疟、未分型) * HBsAg 阳性时间: □6个月□6个月内由阴性转为阳性□既往未检测或结果不详*首次出现乙肝症状和体征时间:年月□不详*本次 ALT U/L *抗-HBc IgM 1:1000 检测结果:□阳性□阴性□未测*肝穿检测结果:□急性病变□慢性病变□未测*恢复期血清 HBsAg 阴转,抗 HBs 阳转:□是□否□未测密切接触者有无相同症状: □0无□1有丙类传染病*: 流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病, 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。其他法定管理以及重点监测传染病: 订正病名: 退卡原因: 报告单位: 联系电话: 报告医生: 填卡日期*:年月日收卡时间: 年月日分备注:
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