袋)(有、无) 诊察床(有、无) 诊查桌(有、无) 诊察凳(有、无) 出诊箱(有、无) 资料柜(有、无) 有盖方盘(有、无) 接种包(有、无) 健康宣传板(有、无) 身高体重计(有、无) 高压灭菌设备(有、无) 一次性注射器(有、无) 其他: 以上资料真实合法, 如有不实, 我单位愿负相应的法律责任, 并承担由此造成的一切后果。法定代表人签章: 以上由申请单位填写。现场评审情况 1 、机构名称、机构地址是否与核准的内容相符:是□否□ 2 、建筑面积是否达到规定标准:是□否□ 3 、是否????设?诊断室、治疗室?药房:是□否□?、医?人?资?是否符合???人????执业医?法?、?医疗机构?????、??????法?、??村医生???法?的规定??:是□否□?、医?人?是否????:是□否□?、医?人?是否身???服:是□否□?、是否建???相关??制?:是□否□?、医疗?书书写是否规?:是□否□ 1?、医疗?书是否?规定????:是□否□ 11 、是否???执业:是□否□ 12 、是否?真???诊日?:是□否□ 13 、是否?真??传āā登记:是□否□ 1?、是否?规定????传āā:是□否□ 1?、是否?规定?诊?核ā并??相关记?:是□否□ 1? 、是否?真??消毒??并??消毒记?:是□否□ 1?、是否?规定?医疗??物??????:是□否□ 1?、是否?规定?医疗??物??无ēē??,并??相关记?:是□否□ 1?、是否?????准的消毒ě、消毒器ě:是□否□ 2?、是否?规?布医疗??:是□否□ 21 、?法执业??是否建???:是□否□ 22 、是否?医疗?????的??、菌毒种??有???: 是□否□?区业务?????ī ?ī: 负责人: 单位签章: ī?日卫生监督人?现场评审?ī ?ī: 评审人?: ī?日卫生监督机构审??ī 审??ī: 签?人: ī?日
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