/□/□/□心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他□/ □/□神经系统疾病 1 未发现 2有□其他系统疾病 1 未发现 234□/□/□住院治疗情况住院史入/ 出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/ 撤床日期原因医疗机构名称病案号// 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构 123 健康评价 1 体检无异常□ 2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4健康指导 1 定期随访 2 纳入慢性病患者健康管理 3 建议复查 4 建议转诊□/□/□/□危险因素控制:□/□/□/□/□/□ 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重(目标) 6 建议疫苗接种 7 其他填表说明 1. 此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 2. 一般状况体质指数= 体重( kg)/ 身高的平方( m 2)。老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。请您立刻重复,过 1 分钟后再次重复。如被检查者无法立即重复或1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态量表检查”。老年人情感状态粗筛方法: 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”, 为粗筛阳性, 需进一步行老年人抑郁量表检查。 3. 生活方式体育锻炼:指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工
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