艾滋病检测点资格审批申请表

附件5:Р艾滋病检测点资格审批申请表Р申请单位:____________________________(公章)Р地址:__________________________________Р邮编:__________________________________Р电话:__________________________________Р联系人:__________________________________РE-mail: ___________________________________Р年月日填Р一、艾滋病检测点人员名单及基本情况:Р姓名Р性别Р年龄Р技术职称Р何时何地取得检测点上岗证Р备注Р二、实验室仪器、设备情况:Р仪器设备名称Р厂家Р型号Р购买Р时间Р运转状况Р核实者Р注:1、仪器、设备表格不够可另附页Р2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写Р三、申请理由:Р单位(盖章) _____年_____月_____日Р——————————————————————————————————Р四、县(区、市)疾控中心意见:Р单位(盖章) _____年_____月_____日Р———————————————————————————————————Р五、县(市、区)卫生行政部门意见Р单位(盖章) _____年_____月_____日Р———————————————————————————————————Р六、市级专家组验收意见:Р组长(签字)Р专家(签字) _____年_____月_____日Р——————————————————————————————————Р七、市级卫生行政部门审评结果:Р单位(盖章) _____年_____月_____日