诊由会诊医师填写记录并签字。Р (7)手术对象的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。Р (8)凡移交对象均需由交班医生作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医生负责填入病程记录内。Р (9)凡决定转诊、转科或转院的对象,经治医生必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,上级医师或科室负责人审查签字。Р (10)各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。Р (11)出院总结和死亡记录应在当日完成。出站总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住站期间的病情转变及治疗过程、效果、出站时情况、出站后处理方针和随诊计划(有条件的站、所应建立随诊制度)由经治医师书写,上级医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。Р (12)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。Р 九、住站工作制度Р 1、住站人员应听从医护人员指导,与医务人员密切合作,用药、饮食应遵医嘱,未经主管医生许可不得到站外购药服用。Р 2、住站人员应遵守作息时间,保持室内外环境整洁与安静,室内严禁吸烟。Р 3、住站人员未经许可不得进入诊疗场所,不得翻阅病历和其它有关医疗记录。Р 4、住站人员应遵守站内的有关规定,不得在站外留宿,外出需要得到医生同意。引产者必须在站内待产,严禁注射针药后离站返家,以防发生意外。Р 5、住站人员应爱护公共财物,所借物品应妥善保管使用,如有损坏、遗失,照价赔偿。Р 十、医嘱制度Р 1、医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明,内容清楚。长期医嘱与临时医嘱要分开。转抄和整理必须准确,一般不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
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