的主要原因有这么几个因素:正常的加负荷操作(也不知操作过多少次了),重视程度不够,没有及时要求化验室做气浓分析,只凭经验,没有认真注意指标不同变化情况。当意识到是喷磺量多时,没有及时将磺枪全部关闭,而是只关闭了一只磺枪,处理没有到位。硫磺流量表出现卡塞现象,经检修后还是不能正常显示,不知道加磺量,焚硫炉视镜看不清火焰燃烧情况,也是出现问题的因素。沟通不够,操作喷磺量大了,岗位上没有及时反应这种现象(同时正好是吃饭时间,人员轮流吃饭,人手相对少);只是一味的认为转化器有泄漏点,没有注意到是六十米烟囱冒出坠落下来的SO2(无色)。由于SO2呛人是在转化器到水处理向北,在生产区内不知道泄漏的严重程度(办公室打电话说呛人),在判断上贻误了快速停车的最佳时机。为以后彻底杜绝此类问题事件的发生,应注意以下几点:总结这次事故引起的操作过程,认真学习,把这次事件作为一经典案例,让每一位员工知道前因后果,消除麻痹的思想,做好自己分内的事。消除疏忽大意,越简单的问题越要认真,要时刻用数据说话,及时找化验室分析,作为依据。把管理上存在缺陷补上,仪表要正常,视镜更换保持清洁,不能全平经验感觉,严格指标控制,有效地监督计入考核。注意沟通,出现问题原因能及时反应,信息及时的汇总,减少判断上的失误,抓住最佳的遏制事故蔓延的时机。责任明确,奖罚严明,该承担责任的绝不放过,从代价中吸取经验,杜绝此类事件的再次发生。事故发生是偶然的,也是必然的,原先从没出现的问题或很难发生的事件,居然发生了;暴露出的是职工的一种心态,作为管理者在管理上应注重那些问题,薄弱点在哪;如何不再出现类似事故是主要的。只要定位准确了,抓住了要害,才能对症下药,只有这样员工的积极性、责任心才能进一步的提高。对责任人的处罚:硫酸车间主任:王方玉硫酸工段段长:白劲松硫酸工段工艺助理:沈晓旭硫酸工段当班班长:吕光辉硫酸车间2011-10-31
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