人员流调表Р姓 名РР性 别РР年 龄РР身份证号РР联系电话РР目前住址РР个人目前是否有咳嗽、发热等呼吸道不适症状Р□ 是Р□ 否Р近两周是否到过湖北省或接触过从湖北省回来的人Р□ 是Р□ 否Р您所住的小区或村里是否有确诊新冠患者?Р□ 是Р□ 否Р近两周是否密切接触过确诊新冠患者Р□ 是Р□ 否Р近两周是否密切接触过发热或有呼吸道症状的患者Р□ 是Р□ 否Р近两周有无亲友及周围人员发热或被隔离Р□ 是Р□ 否Р近两周有无野生动物接触史Р□ 是Р□ 否Р近两周内是否行核酸检测Р□ 是Р□ 否Р近两周是否乘坐公共交通工具或到人员聚集地Р□ 是Р□ 否Р乘坐公共交通类别：口飞机?口火车?口公交?口地铁РР乘坐日期：? 车次：РР人员聚集地接触史：口超市?口商场? 口车站?口医院 口其他РР具体地点名称：Р声明：Р为了您及家人身体健康请您如实填写，谢谢您的配合!Р本人对以上信息真实性负责，并承担伪造信息相应后果。РРР本人签字：? 代理人签字：?? 与本人关系：??Р? РР日期：?年? 月 ?日 ?时 ?分Р备注：本表格适用于员工、陪属、住院病人做流调填写。
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