元(12.5mg/片)7.8元(25mg/片)XS感觉器官药物XS01眼科用药XS01L眼血管病用药乙TX28康柏西普眼用注射液5550元(10mg/ml0.2ml/支)限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。乙TX29雷珠单抗注射剂5700元(10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支(预充式))限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4..每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。XV杂类XV03其他治疗药物XV03A其他治疗药物XV03AE高血钾和高磷血症治疗药乙TX30司维拉姆口服常释剂型8.1元(800mg/片)限透析患者高磷血症。乙TX31碳酸镧咀嚼片14.65元(500mg/片)19.98元(750mg/片)24.91元(1000mg/片)限透析患者高磷血症。西药部分药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准XA消化道和代谢方面的药物XA10糖尿病用药XA10B降血糖药物,不含胰岛素XA10BJ胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物乙TX01利拉鲁肽注射剂410元(3ml:18mg/支,预填充注射笔)XB血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形成药XB01AC血小板凝聚抑制剂,肝素除外乙TX02替格瑞洛口服常释剂型8.45元(90mg/片)XB01AD酶类
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