身份证上地址):联系电话:属第几村民小组是否村民代表是否组长是否村干部、何职务农户属性(多选)1.建档立卡贫困户2.低保户3.五保户4.有影响力农户5.致富户6.一般农户是否计划生育户是否参加农民专业合作经济组织是否参加新型农村合作医疗是否参加新型农村社会养老保险贫困原因(多选)1.因灾2.因病3.因残4.因学5.缺技术6.缺劳力7.缺资金8.因赡养9.其它一、家庭成员情况姓名身份证号与户主关系年龄民族是否在校生1是2否文化程度身体健康状况劳动力状况打工状况移民搬迁意愿是否低保人口现从事工作第1人第2人第3人第4人第5人第6人二、其它基本状况(一)住房情况住房占地分,房屋面积平方米、间(三)生活条件燃料类型(多选)1.煤炭2.柴草3.沼气4.液化气5.节能型燃煤6.其它房屋结构(单选)1.砖(石、竹)木结构2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和草泥屋3.土坯房和土窑洞4.钢筋混凝土结构饮水情况(单选)1.自来水2.深井水3.浅井水4.河水5.塘水6.其它水(水窑水等)养殖情况1.鸡只2.羊头3.牛头4.猪头5.驴头6.狗条7.其它建房时间(年份)厕所类型(单选)1.水冲式2.旱厕3.无厕所距最近乡镇集市距离(公里)是否危房申请改造否家庭全部现金收入(元)人均纯收入(元)(二)生产条件耕地亩(水浇地亩,旱地亩),荒地亩;流转面积亩,流转价格元;果树亩(枣树亩,核桃亩,苹果亩,梨树亩,杏树亩,李子亩,板栗亩,桃树亩,柿子亩,花椒亩,樱桃亩,其它);林地亩(杨树亩,槐树亩,松树亩,柳树亩,其它)。工资收入家庭经营现金收入转移性收入财产性收入储蓄借贷收入上年得到项目扶持补贴资金和捐赠物资折款退耕还林土地流转收入惠农补贴农业经营其他收入今年得到项目扶持补贴资金和捐赠物资折款家庭全部支出(元)吃饭看病上学穿衣日常娱乐农业生产交际其它户主签字:村支书签字:村主任签字:包村干部签字:2015年月日
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