我们什么?怎么将“冰山”化作“金山”Р案例Р引入Р泰坦尼克号(英文RMS Titanic),20世纪初英国制造的一艘在当时世界最大的豪华客轮, 耗资7500万英镑,吨位46328吨,长882.9英尺,宽92.5英尺,从龙骨到四个大烟囱的顶端有175英尺,高相当于11层楼.在当时被称为是“永不沉没的海上陆地”,也成为了历史的经典之作。Р1912年4月15日泰坦尼克号从南安普顿至纽约的处女航中,在北大西洋撞上冰山而沉没,2208名船员和旅客中,1503人葬生海底, “永不沉没”的泰坦尼克号在与冰山相撞后仅三个小时就沉没在格陵兰3000米深的冰冷海水里了。造成世界航海史上最严重的一次海难事故。РWhyР分析Р沉船? 分析Р环境恶劣Р人的因素Р材料原因Р航速过快Р设计缺陷Р设备原因Р温度低Р浪大Р能见度低Р指挥有误Р擅离职守Р无线电Р防腐性不好Р钢板易断Р25节/小时Р无望远镜Р二台动力主机Р水密隔仓Р防撞击力Р安全生产的“冰山”是Р人的不安全行为?物的不安全状态?管理上的缺陷Р培训不到位?培训效果差?对教育投入的三角形理论认识不深刻Р培训不到位是重大安全隐患РTa能带给我们什么Р灾难?事故РTa能让我们看到什么Р直接成本-你立即能看到的-?是相当可观的,但是…...Р医疗成本Р补偿受伤员工家庭的费用Р设备损坏费用Р冰山露出水面部分Р不能让我们直接看到的Р更多的间接成本Р临时工人/加班Р培训/重新培训成本?航班延误/取消Р客户不满意?收入损失?股东不满?声望降低Р减少了工人生产力Р“据估计灾祸的间接成本是直接成本的2-200倍不等. 一个保守的估计是间接成本平均是直接成本的3倍.”?Modern Accident Investigation and Analysis, ?Ted S. Ferry, 1988Р冰山水面下部分Р医疗成本Р补偿受伤员工家庭的费用Р设备损坏费用Р事故金字塔