医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。?医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人,医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息等。Р首诊负责制度?三级查房制度?会诊制度?分级护理制度?值班和交接班制度?疑难病例讨论制度?急危重患者抢救制度?术前讨论制度?死亡病例讨论制度Р查对制度?手术安全核查制度?手术分级管理制度?新技术和新项目准入制度?危急值报告制度?病历管理制度?抗菌药物分级管理制度?临床用血审核制度?信息安全管理制度Р十八项核心制度Р某女52岁因车祸外伤来某医院急诊就诊,医生没有仔细询问其受伤情况,也没记录其检查受伤结果,病历上是草草记录了几句话。即:被车撞伤二小时,自述胸痛、头痛、头晕,神志清,头部擦伤2处,四肢擦伤3处,未见骨折。诊断复合外伤,处理皮肤擦伤后收观察室观察。未记录其生命体征、腹部检查等,患者留观2小时后,患者昏迷,以创伤性休克收入普外科,抢救2小时后死亡,发生纠纷。РcaseР经医学鉴定认为:1、病史采集不全面:无受伤经过记录、无现病史既往史记录;2、体检不全面:无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测,血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出;3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理;4、留观期间静注5%糖液,加重病情;5、由于对该病人重视程度不够,没有认识到该病人可能发生危重情况,未与家属病危告知;6、违反医疗核心制度--首诊负责制、危重病人抢救制、违反诊疗常规规范。?结论:医疗机构的医疗行为存在过错,该病人的死亡与医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错--麻痹大意、不负责任,构成一级甲等医疗事故,承担主要责任。经法院调解,赔偿患者各种费用18万元。Р首诊负责制Р1
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