×××?单位: ×××××× 住址: ××××××?2009年10月6日首次记录?病情摘要:?脑出血后左侧肢体活动受限4月,伴左肩部疼痛2月。?既往有高血压病史20余年。?头部CT报告“右基底节出血”。?临床诊断: 脑出血(右基底节)恢复期?PT治疗记录?主要问题:?1.左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级,手指功能3级,辅助手B;?2.左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限,左肩部疼痛;?3.左侧肢体感觉减退;?4.站立位平衡差,左下肢负重能力差,行走障碍;?5.ADL小部分依赖。?功能诊断:?左侧肢体运动功能障碍,?左侧肢体感觉障碍,?ADL障碍(移乘、更衣、器具使用等不能自理)?PT治疗记录?康复目标:?短期目标:纠正肩关节半脱位,扩大肩关节活动范围、减轻疼痛,ADL大部分自理(能独立完成床椅转移)。?长期目标:独立行走,ADL基本自理,回归家庭。РPT治疗记录?治疗计划:?1.矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激(肩胛胸壁关节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节挤压等)以纠正肩关节半脱位,肩关节活动范围训练;?2.物理因子(TENS、微波、磁疗等)减轻疼痛;?3.神经生理学疗法促进患肢分离运动;?4.翻身、起坐能力训练,床椅转移训练;?5.站位平衡训练,患侧下肢负重训练,平行杠内步行前的准备训练。?PT师签名:杜××?PT治疗记录?2009年10月20日?患者病情稳定,康复训练进行顺利。经过肩胛骨位置的矫正、肩周围稳定肌的刺激后,肩胛骨回缩明显改善,目前左肩部疼痛已较前有所减轻(VAS 5分),肩关节半脱位达到1度。患者站位平衡已达2级,但患肢负重能力仍较差。翻身、起坐可独立完成,从床到轮椅、坐到站立尚需一定辅助。经过下肢抗痉挛治疗,患者足下垂、内翻仍较明显,随时有踝关节扭伤的危险,建议请假肢矫形师制作AFO。?PT师签名:杜××
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