症,医治无效,于 11月12日凌晨在河北省唐县黄石口村逝世。(二)、医院感染暴发事件回顾 1998 年4月至 5月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院自4月3日至 5月27日,共计手术 292 例,至 8月20日止,发生感染 166 例,切口感染率为 56.85% 。?【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3 、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4 、深圳市惠泽公司 JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。?【事件追踪】院长被免职,直接责任人被开除公职,其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681 万。(二)、医院感染暴发事件回顾(三)、医院感染暴发事件回顾?起因是社区感染,但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关。 SARS 的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施! SARS SARS 我国发生的非典型肺炎( SRAS ) ?SRAS 于2003 年 2月首次发现于广东省,后波及北京、太原、香港、越南的河内等地,并迅速蔓延到世界 27个国家和地区。截至 2003 年8月7日12时,全国内地共累计报告非典型肺炎病例 5327 例,治愈出院 4941 例,死亡 349 例。其中医务人员近千例, 20%名医务人员以身殉职。按卫生部正式公布:医务人员感染率 18.38 %。?SARS 问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染,但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关(医务人员的个人防护、患者的隔离等问题); SARS 的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施。?处理:时任卫生部部长张文康免职、北京市市长孟学农免职。各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。
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