况:\r①达标②不达标\r考核人(签字):考核时间:年月日\r考核单位责任人:\r核查表5-22型糖尿病患者健康管理规范性\r1、被考核的样本机构共随机抽取10名被管理的糖尿病患者,原则上不超\r过2份高血压和糖尿病双患患者,核查规范性。\r2、根据2015年档案记录,核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。\r3、根据核查情况,在各题的选项上打√,将个回答结果序号填在回答栏内\r问卷\r回答\r序号\r1基础资料\r1.1档案编号—\r1.2档案类型:①纸质档案②电子档案—\r1.3姓名—\r1.4性别①男②女\r15\rEvaluationWarning:ThedocumentwascreatedwithSpire.PDFfor.NET.\r1.5联系方式—\r1.6患病情况①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病\r2糖尿病患者健康管理档案规范性\r2.12015年健康体检记录(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均视为不合格)\r①有②有,未测量血压③有,未测量空腹血糖\r④有,现存主要健康问题未填写⑤有,健康评价错误⑥有,危险因素控制不正确\r⑦有,足背动脉搏动未测⑧2015年没有体检\r2.2按照建档时间,2015年记录中随访次数\r①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数\r2.32015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目\r(可多选,空项、漏项或错项2项及以上,或空腹血糖值未填为不合格。)\r①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导\r⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩随访医生签名\r2.42015年随访记录中,对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊\r①是②否(视为不合格)\r2.5是否合格①是②否\r考核人(签字):考核时间:年月日\r考核单位责任人:\r16\r
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