期并签名,病历的修改尽可能\r由书写病历的本人来完成。如有特殊原因不能由本人完成时,则应由\r同组上级医师完成。\r5.4.2病案室工作人员依据相关证据,对病历中不正确的入院/出\r院日期、病历号、患者姓名加以纠正。如在归档中发现其他错记和漏记\r的重要内容,应立即通知主管医师前往病案室修改,否则不能归档。\r5.4.3在错误的记录或上级医师修改下级医师病历记录时,用红笔\r在原记录上画双横线以保持原记录清晰可辨;将正确的或补充的记录就\r近写在原错误或遗漏的记录旁;标明修改或补记的日期并签名。\r5.4.4不得采用涂、擦、刮、黏等方法掩盖或去除原有的字迹。\r5.4.5由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况,\r需重新记录并保留原件\r5.4.6必要时对修改的内容加以说明并在病程录中记录。\r5.4.7以下病历内容必须由主治医师审阅、修改并签名:首次病程\r录、重要操作记录、术前、术后谈话,其余内容如病程记录可由住院或\r以上级别的医师修改。\r5.4.8计算机化的记录,使用相同的原则进行修改和补遗并将原始\r记录存档。\r5.4.9患者或患者家属要求更改患者病历上的一般信息,如患者为\r住院患者,凭身份证申请修改;如家属代办,则须提供患者和代办人的\r身份证,且须签名并注明与患者的关系。由主管医师/病案室人员将患者\r病历首页上的信息加以更改,并签名,同时将患者或/和家属身份证的复印\r件留在病历中。住院处工作人员负责修改计算机中的相关信息。门诊医\r师负责修改门诊病历相关信息,程序如上。\r5.5护理病历书写:按照《护理病历书写规范》执行。\r5.6医嘱的书写和打印按照《医嘱制度》执行。\r5.7电子病历的管理:电子病历的建立、使用、保存和管理,应严\r格遵守卫生部《电子病历基本规范(试行)》,规范电子病历使用行\r为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益。
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