孕产妇妊娠风险筛查异常转诊单

级(请在相关项目上打“√”)\r□绿\r□黄色\r□橙色\r□红色\r□紫色\r接诊机构:如皋医院医生签名:\r备注:风险筛查机构填写转诊单,评估机构填写反馈表并将此联反馈至转诊机构。\r第一联:转诊联+风险评估机构存根联\r…………………………………………………\r第二联轧钢印\r孕产妇妊娠风险筛查异常转诊单\r筛查异常登记编号:\r户籍□本市□外地(□常住□流动)健康管理登记序号:\r姓名:出生年月年龄(周岁)\r末次月经:年月日预产期:年月日\r孕/产次:/孕周:周\r户口地址:\r现居住地址:\r联系电话:孕产妇电话配偶电话\r筛查结果:\r转诊日期:年月日\r转出机构(盖章):如皋医院医生签名:\r本人已于年月日收到转诊单第一联及第二联,已知晓此次妊娠风险筛查结果及进一步风险评估流\r程。孕妇签字确认:\r……………………以下由接诊机构填写……………………\r孕产妇妊娠风险评估反馈表\r姓名:年龄(周岁)接诊日期:年月日\r风险因素:\r目前诊断:\r妊娠风险评估分级(请在相关项目上打“√”)\r□绿\r□黄色\r□橙色\r□红色\r□紫色\r接诊机构:如皋医院医生签名:\r备注:风险筛查机构填写转诊单,评估机构填写反馈表留存此联。\r第二联:转诊联+风险评估机构反馈联\r孕产妇妊娠风险筛查异常转诊单\r筛查异常登记编号:\r户籍□本市□外地(□常住□流动)健康管理登记序号:\r姓名:出生年月年龄(周岁)\r末次月经:年月日预产期:年月日\r孕/产次:/孕周:周\r户口地址:\r现居住地址:\r联系电话:孕产妇电话配偶电话\r筛查结果:\r转诊日期:年月日\r转出机构(盖章):如皋医院医生签名:\r本人已于年月日收到转诊单第一联及第二联,已知晓此次妊娠风险筛查结果及进一步风险评估流\r程。孕妇签字确认:\r备注:风险筛查机构留存此联。\r第三联:风险筛查机构存根联