r为便于转诊费用报销,特签订以下协议:\r一、商定的转诊医院特指该医院本部,凡接商定医院、转诊项目、转诊时\r限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销;凡在该院分部、分院、联合\r病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公\r费医疗报销。\r二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单\r位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。\r三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销,超标准部分由个人\r负担。转省外治疗的住院床位费,其报销标准不得超过省内规定的同类人\r员的最高标准(普通人员每天12元,保健人员每天25元)。\r四、高额诊疗项目(含单项费用等于或大于1000元的检查项目),应事先\r通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目,\r不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围,但费用高于我省标准\r的,按我省标准结算。\r五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票(门诊附病历、处\r方,住院附出院小结及费用明晰清单)和《省级公费医疗医药费报销单》\r到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再\r送审核,逾期不再受理。\r第2页,共3页\r本文格式为word版——可做参考可编辑\r六、其他事宜:__________________________________________\r以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份,自签订之日起生效。\r转诊人签字:________________\r________年_______月_______日\r享受单位签字(盖章):______\r________年_______月_______日\r省公医办(盖章):__________\r________年_______月_______日\r第3页,共3页
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