价记录4\r记录记录\r6.输血患者及时记录输血开始时间,血液类型,量,速度,15分钟后记录有无输\r单内容\r血反应。输血完毕后记录结束时间,无输血反应记录“患者输血过程中无输血反7\r53分\r应”(一项记录不到位,扣除本项目全部分值)\r70分\r7.手术后回室患者及时记录手术名称,心电监护数值分管道,切口,手术后阴\r12\r道出血情况,等主要护理措施\r8.首次吸氧记录为“氧流量/吸氧方式”1分,过程中直接记录流量即可。停医嘱4\r时记录“停”1分\r9.管道首次记录写明“带入/置管”1分,过程中记录方式为“管道深度/是否通畅”2\r2分,停止时记录“拔管”1分\r10.留置针记录方式:如留在右上肢记录为“”,如置留在头部,则记录为“”拔2\r除时记录为“”,拔除时记录“拔”\r11.皮肤描述客观,符合实际(部位、大小、压疮分级等)1\r12.出入量记录方式为“本次量/总量”,未满24h总结用值黑或黑色注明具体时4\r数\r13.记录频次17分2.1凡医嘱要求的观察内容,务必按时观察,准确记录,病人2\r不在病房时护理记录单注明并交接班,回室后及时记录\r14.凡医嘱要求的观察内容,务必按时观察,准确记录2分,病人不在病房时护理1\r记录单注明并交接班1分,回室后及时记录1分\r1.手术、分娩、管道变化、特殊处理、(如清宫术、腹腔穿刺引流方法等),\r1\r需当日及时书写护理记录2分\r2.二级三级护理改为一级需要书写护理记录。病情危重患者每班至少记\r4\r记录录一次2分\r频次\r7分3.抢救记录具体到分钟,在抢救结束后6小时内据实补记,注明抢救完\r2\r成时间和补记时间,并签全名各1分\r4.发生病情变化及时记录2分,并及时评价记录2分\r5.病人出院时如果带有管道或非正常出院需要书写护理记录2分\r备注:有一次涂改扣15分修订依据:《病历书写规范》第2版
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