2021学校新冠病毒疫苗接种实施方案范本（详细版）

Р 12.抑郁症:药物控制良好，生活工作如常，可以接种。РРР 第 7 页 共 9 页Р附件二：РР 新冠疫苗接种健康筛查表РР 1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？РР □是 □否 □不详РР 2.是否对药物、食物等过敏？РР □是 □否 □不详РР 3.是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严Р重反应？РР □是 □否 □不详РР 4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾Р病？РР □是 □否 □不详РР 5.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他Р类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？РР □是 □否 □不详РР 6.有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、Р肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？РР □是 □否 □不详РР 7.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使РР 第 8 页 共 9 页Р用过免疫球蛋白？РР □是 □否 □不详РР 8.在过去 1 个月内是否接种过减毒活疫苗？РР □是 □否 □不详РР 9.是否怀孕或有可能 3 个月内怀孕？РР □是 □否 □不详РР 10.您是否患有其他疾病？РР □是 □否 □不详РР 我已阅读并充分理解上述知情同意全部内容，知晓可能Р产生的风险和获益；我确认我向医生提供的健康相关信息的Р准确性，经过充分考虑，自愿接种新型冠状病毒灭活疫苗并Р保证尽量遵从医嘱。РРР 第 9 页 共 9 页