孕产妇健康管理统计表 第1次产前随访服务统计表 第2～5次产前随访服务统计表 产后访视统计表 产后42天健康检验统计表 预防接种卡 高血压患者随访服务统计表 2型糖尿病患者随访服务统计表 重性精神疾病患者管理统计表 重性精神疾病患者个人信息补充表 重性精神疾病患者随访服务统计表 5.其它医疗卫生服务统计表 接诊统计表 会诊统计表 6.居民健康档案信息卡 附件2 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名：РРР 现 住 址：Р 户籍地址：Р 联络电话：Р 乡镇街道名称：Р 村居委会名称：Р 建档单位：Р 建 档 人：Р 责任医生：Р 建档日期：Р 年 月 日 附件3 个人基础信息表 姓名：Р 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联络人姓名 联络人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、机关责任人 2专业技术人员 3办事人员和相关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及相关人员 7军人 8不便分类的其它从业人员 □ 婚姻情况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻情况 □ 医疗费用 支付方法 1城镇职员基础医疗保险 2城镇居民基础医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其它 □/□/□ 药品过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素
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