病历包括门诊病历或门诊登记和住院病历。五、治则:治则包括治疗原则和治疗方法两个内容,是中医临证制方遣药的依据。临床医生根据“治病求本”的原则,从整体观念出发,依据辩证的结果,为疾病制订相应的治疗原则和措施。六、方药:即选(遣)方用药,是中医辨证施治的最后步骤。临床医生在辨证的基础上,根据不同证候选用合适的方剂,随证加减,拟定出符合病情的中药处方。因此,辨证是施治的依据;施治是治疗的目的。病历书写要求中医门诊病历应按卫生部中医司印发的《中医病历书写基本规范》的格式与要求,用钢笔书写。尽量运用中医术语,要求语言通顺、文字精炼、字迹清楚整洁,不得删改、剪贴。医师应签全名。中医门诊病历的病史书写要做到“九全”(日期、主要症候、舌象、脉象,辅助检查、辩证、辨病、治则或方药、签名)。针灸室操作规程针灸室(科)应由取得中医师、针灸医师资质人员或经针灸岗位培训合格人员担任。严格无菌操作,坚持1人1穴1针,防止交叉感染。遵守针灸操作规程,严格掌握针灸适应症和禁忌症。针灸治疗前认真了解病情,明确诊断,辩证施针。认真书写门诊登记或门诊病历、记录针灸处方。针灸治疗时应认真查对科别、病房、姓名、针灸种类、时间、穴位等内容,注意解剖部位,取穴准确,操作敏捷轻柔,防止发生意外。使用电针时,应首先检查机器是否完好,根据病情,选用适当强度,治疗完毕后输出扭至零位,并将电源切断。进修人员或学员必须在针灸医师指导下才可施行针灸术,不得独立操作。凡留针治疗者,术者不得离开岗位,注意观察病员变化,取针时注意防止遗漏、断针。施灸和拔火罐时要防止烫伤及火着。经常检查针具是否完好,对针具有弯曲变形、脱柄、针尖带钩、生锈者应及时修理或更换。针灸治疗室应当阳光充足,温度适宜、空气新鲜。严禁在内吸烟和喧哗。男女患者的针床可用屏风隔开。针灸室工作人员应坚持岗位学习和临床科研,定期总结分析针灸治疗病种的效果,不断改进提高针灸疗效。
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