的精防医生或经过培训的调查员?(如Р护士)在对知情人调查提问时填写。Р2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。Р3.?每个问题答为“有”或“没有”。Р4.?当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,?应当进一步了解该人的姓名、?性别、Р住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。Р填表机构名称:?填表人:?填表时间:?年?月?日Р3Р表 1-2?重性精神疾病线索调查登记表Р省(自治区、直辖市)?市( 地、州、盟 )?县( 市、区 )?街道 ( 乡、镇 )?社区(村)Р监护人Р?与监Р?符合“线索调Р?精神科执Р?精神科执Р编Р号Р?姓名Р(1)Р?性别Р(2)Р?年龄Р(3)Р?工作单位及职业Р(4)Р?家庭详细地址和电话Р(5)Р?姓名Р(6)Р?护人Р关系Р?查问题清单”Р第几条Р?诊断Р(9)Р?业医师签Р名及日期Р?诊断复核Р(11)Р?业医师签Р名及日期Р(7)Р?(8)Р?(10)Р?(12)Р注: 1. 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写?(1) 至 (8) 项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,Р报县(区)级精防机构。Р2. 精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第?(9) 项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;Р对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。Р3. 不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第?(11) 项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。Р4. 本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。Р填表机构名称:?填表人:?电话:?日期:?年?月?日Р诊断机构名称:?主管人员:?电话:?日期:?年?月?日Р诊断复核机构名称:?主管人员:?电话:?日期:?年?月?日
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