安全生产标准化自评报告Р自评单位: Р自评日期: 年月日Р基本情况表Р自评单位Р单位地址Р单位性质Р□国有□集体□民营(含私营) □合资□外资(含外资控股) □其他Р固定资产Р万元Р产值Р万元Р销售额Р万元Р员工总数Р人Р安全管理人员Р人Р特种作业人员Р人Р倒班情况Р□有□没有Р倒班人数Р及方式Р法定代表人Р电话Р传真Р联系人Р电话Р传真Р手机Р电子信箱Р1.本次申请: 一级□二级□三级□Р2.如果企业是某集团公司的成员单位,请注明集团公司名称:Р3.如果已取得质量或环境等管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构:Р4.本企业安全标准化职能部门:Р企业安全标准化自评小组主要成员Р姓名Р所在部门职务/职称Р电话Р备注Р组长Р成员Р二、企业重要信息表Р1.企业基本情况Р2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况:Р3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:Р4.安全管理状况(主要管理措施及主要业绩):Р5.有无特殊危险区域或限制的情况:Р三、其它事项表Р1.企业是否承诺所提供的信息和材料全部真实有效?Р□是□否Р2.企业自评得分:Р要素编号Р要素名称Р得分Р1.Р法律、法规和标准Р2.Р机构和职责Р3.Р风险管理Р4.Р管理制度Р5.Р培训教育Р6.Р生产设施及工艺安全Р7.Р作业安全Р8.Р职业健康Р9.Р危险化学品管理Р10.Р事故与应急Р11.Р检查与自评Р12. Р本地区的要求Р汇总Р3.企业自评结论:Р法定代表人(签名): (自评单位盖章)Р年月日
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