泰达医院”新冠肺炎”期间体检承诺书

□是 □否Р如是请注明城市或地区： ______________________Р4.体检前14天内是否有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史： □是 □否 Р如是请注明国家、地区或接触人员信息；___________________Р5.体检前14天内是否接触过新冠病毒感染确诊病例。 □是 □否Р6.体检前14天内是否曾接触过国内有病例报告社区或境外疫情严重国家或地区的发热、乏力、咳嗽、咽痛或呼吸道症状患者。 □是 □否Р7.您周围（如家中、学校班级或单位）是否有2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例 □是 □否Р8.您是否曾确诊新冠肺炎。 □是 □否Р9.体检前14天内是否有发热门诊就诊情况，如是请注明：___________ □是 □否 Р三、发热相关临床表现及体征Р1.体温：____℃Р2.症状和体征：□无Р □乏力 □干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □嗅觉消失 □其他_____ Р本人郑重承诺如下：Р1.以上全部信息均属实。Р根据《中华人民共和国治安管理处罚法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》相关规定，本人承诺所提供信息全部属实，如因隐瞒实情造成不良后果本人将承担相应法律责任。Р2. 体检期间必须配合防控工作。Р承诺人： 签署时间：