预防接种专项授权委托书

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文档介绍

预防接种专项授权委托书委托人:性别:,身份证号:,系受种者的监护人。受托人:性别:,身份证号:,系受种者的□祖父母或外祖父母□;□成年兄姐或其它亲属;□学校老师;□邻居或保育人员;□其它人员。受种者:性别:,出生日期:,儿童编码。委托事项:受委托人代理委托人行使受种这在预防接种过程中的知情同意权,并签署与预防接种相关的文件(文件范围包含但不限于《知情同意书》,以受委托人实际签署的文件为准)。委托人(签字):受托人(签字):日期:日期:附件:委托人及受委托人身份证复印件

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