患病经历和有关情况说明病名有/无治愈时间病名有/无治愈时间备注心脏病□有□无精神病□有□无高血压病□有□无神经官能症□有□无血液系统疾病□有□无夜游症□有□无结核病□有□无精神活性物质滥用和依赖史□有□无肺气肿□有□无吸毒史□有□无支气管扩张□有□无结缔组织病□有□无支气管哮喘□有□无血吸虫病□有□无胰腺疾病□有□无血丝虫病□有□无严重消化系统疾病□有□无颅脑畸形颅脑损伤□有□无急慢性肝炎□有□无慢性骨髓炎□有□无肝硬化□有□无胆结石□有□无恶性肿瘤□有□无泌尿系统结石□有□无急慢性肾炎□有□无性病□有□无肾功能异常□有□无艾滋病□有□无糖尿病□有□无手术史□有□无甲亢□有□无严重外伤史□有□无内分泌系统疾病□有□无文身□有□无癫痫□有□无其他□有□无考生承诺本人承诺,以上信息均真实、准确。如有不实,愿承担一切后果。考生(签名):年月日
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