表安装(拆卸)单位(公章):联系人:电话:基本情况设备名称电动吊篮规格型号ZLD630工程名称工程地址工程项目经理联系电话设备备案编号施工总承包单位监理单位安装(拆卸)单位登记及资质证书编号安全生产许可证编号安装(拆卸)任务安装□/拆除□安装(拆卸)方案有□/没有□首次安装高度m最终使用高度m安装(拆卸)时间安装□/拆除□时间:2013年月日相关资料审查序号必须具备的资料结果特种作业人员及相关人员1河北省建筑起重机械登记表有工种安装人员上岗证号2安/拆单位资质证书及安全生产许可证副本有特种作业人员3安/拆单位特种作业人员名单及证书有4建筑起重机械安/拆工程专项施工方案有5安/拆单位与使用单位签订的安/拆合同有6安/拆单位与施工总承包单位签订的安全协议有7安/拆单位负责建筑起重机械安/拆工程专职安全生产管理人员及技术名单有8建筑起重机械安/拆工程生产安全事故应急救援预案有施工员9辅助起重机械资料及特种作业人员名单有10施工总承包单位及建立单位要求的其他资料有安拆负责人郑开军甘A062009000105上述资料已经安装(拆除)单位、施工总承包(使用)单位和监理单位共同确认符合要求并承诺严格执行!安拆负责人签字:项目经理签字:总监理工程师签字:安拆单位盖章年月日施工总承包(使用单位)盖章年月日监理单位盖章年月日安检站盖章年月日注:本表一式四份,安检站盖章存档一份,返回三份分别交安拆、施工(使用)、监理单位。检测及验收情况使用单位检测日期2013年4月日上述有关资料、人员上岗证已具备齐全,设备检测合格后装拆单位、使用单位、总承包单位(施工项目部)和建设单位对设备共同验收,确认已符合要求。总承包单位负责人签字:使用单位负责人签字:安装负责人签字:监理单位总监签字:拆装单位盖章年月日使用单位盖章年月日总承包单位盖章年月日监理单位盖章年月日安全监督部门登记记录登记资料已收讫(盖章)年月日
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