系电话母亲姓名省份证号工作单位联系电话户籍所在地(按户口详细填写)省县(市)镇乡(街道)村(社区)家庭现实际居住地址县(市)镇乡(街道)村(社区)居住证信息父亲居住证号母亲居住证号学生居住证号材料审验信息父母一方职业证明材料父母一方属务工类的姓名:所在单位:劳动合同签订起施时间:年月日至年月日审验人(单位)签字(盖章)年月日父母一方属经商类经营者:营业执照注册号:经营场所或住所:营业期限:年月日至年月日(在规定时间内申报的对象有教育部门集中委托市场监督部门核准)审验人(单位)签字(盖章)年月日请父母一方选择其中一种工作类型填写。父母一方在我市缴纳基本养老保险情况缴纳人姓名:与入学者关系:省份证号:缴纳单位:连续缴纳起施时间:年月日至年月日(在规定时间内申报的对象有教育部门集中委托社保部门核准)审验人(单位)签字(盖章)年月日上表材料审验信息父母居住证明材料拥有产权房情况产权人:与入学者关系:产权证号:产权地址:(在规定时间内申报的对象有教育部门集中委托房管部门核准)审验人:年月日在我市租住情况租住地:镇乡(街道)村(社区)室租住时间:年月至年月审验人:所在单位或所在村(社区)(盖章):年月日父母无违法生育记录情况户籍所在地镇乡(街道)计生部门是否有违法生育记录1、是¨2、否¨核办人:联系电话:户籍所在地镇乡(街道)计生办盖章年月日现居住地镇乡(街道)计生部门是否有违法生育记录1、是¨2、否¨核办人:居住地镇乡(街道)计生办盖章年月日其他信息父母一方全日制大专及以上学历情况姓名:毕业院校:证书编号:父母一方中高级专业技术职称情况姓名:职称:证书编号:监护人诚信承诺本人郑重承诺:保证办理入学申请时所提供的各项证明材料、其信息真实、准确,若因提供信息错误、失真,一切相应后果与责任均由本人承担。承诺人(签名):年月日审核结论是否同意入学:是¨否¨审核人(签字):单位(盖章):年月日
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