取水工程或者设施验收申请报告取水单位(个人)法定代表人地址取水工程名称取水地点取水水源类型取水用途取水方式审批年取水量(m3)计量方式装机(KW)水电站(水库)最小下泄生态流量(m3/s)退水方式退水量(t/d)取水申请批准文号取水申请书编号取水工程竣工时间年月日取水审批机关工程概况序号验收内容验收标准与规定验收情况存在问题改进意见1取水标的1.取水水源和取水地点是否符合审批规定是□否□2.取水量是否符合审批规定是□否□3.取水方式是否符合审批规定是□否□4.取水用途是否符合审批规定是□否□2退水1.退水地点、方式是否符合审批规定是□否□2.退水量是否符合审批规定是□否□3.退水水质是否符合审批规定(水功能区要求)是□否□4.污水处理设施建设与落实是否符合审批规定是□否□3对第三者取水的影响取水对第三者取水影响补偿承诺或措施是否已经落实是□否□4节水措施建设与运行情况节水措施是否符合国家规定和审批规定,配套节水设施与主体工程是否同时投产运行是□否□5取水计量设施安装与运行情况计量设施是否已安装并正常运行是□否□是否按规定接入全省取水实时监控系统平台是□否□6生态下泄量有下泄生态流量的工程是否按审批规定落实措施和管理措施是□否□7水资源论证及取水许可审批其他要求落实情况是否符合审批要求是□否□验收结论验收组成员(签字)验收组组长(签名)验收单位签字(盖章)年月日本表一式两份,验收单位和取水申请人各留一份
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