单位职工健康体检表体检医院名称:体检日期:年月日姓名性别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位民族出生地既往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字:淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字:左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它胸部X线透视医师签字:心电图医师签字:B超检查男:腹部;女:腹部+乳腺+妇科医师签字:宫颈癌液基薄层细胞检查医师签字:尿常规化验员签字:血常规化验员签字:血糖化验员签字:血脂化验员签字:肝肾功能化验员签字:主检结果(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)结果:1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病(如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“√”表示)1.心血管病7.结核病2.高血压病8.糖尿病3.脑血管病9.神经或精神疾病4.慢性呼吸系统病10. 高血压高危人群5.慢性消化系统病 11.糖尿病高危人群6.慢性肾炎 12.其它慢性病(具体):体检医院盖章主检医师签字:填写日期:年月日体检医院意见体检医院盖章填报日期:年月日注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改。2.体检后此表交医务科。3.X线、心电图、B超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面。
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