号: 身份:□自费Р □保健Р照顾日期Р年月日Р照顾时间Р自□□:□□至□□:□□Р问题症状评估Р主要症状:病人ECOG: 分(请输入0-4分)Р.疼痛强度分,(请输入0-10分,如无法评估请填答“99”)РFor cancer pain:□acetaminophen □NSAID □tramadol □demerol□codeine□morphine□adjuvant Р □其他_____________________________________________________РForbreakth pain:□无□有___________________________________РB.便秘:最严重_______ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值(0-4分;无法评估РC.呼吸困难:最严重_______分请填答“99”)РD.恶心呕吐:最严重_______分 0分:无症状 1分:轻微、偶尔发生,尚未造成居家困扰РE.瞻望躁动:最严重_______分 2分:中度,易造成居家困扰,或因而限制了病人部分活动Р 3分:严重,时常发生,限制日常活动或明显影响其注意力Р 4分:很严重,持续不断,让居家无法忍受Р2.其他症状:Р□意识不清□虚弱疲乏□食欲不振□轻度溃疡□腹泻□腹胀□腹水□肠梗阻□打嗝□咳嗽□上腔静脉压迫症状群□水肿□血尿□贫血□贫血□皮肤痒□大小便失禁□尿意滞留□里急后重□肿瘤溃疡□伤口□出血□眩晕□吞咽困难□脊髓压迫□压疮□感染□发烧□失眠□濒死症状□其他_______Р心理社会问题:Р 病人:□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______Р 家属:□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______
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