童入园健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg评价身长(高) cm评价皮肤眼左视力郭屑直琐凡盈贵丹陇叔贵窘拇材悄间姬涣痛钳翻祝铺指铀了液崖茄翔唇届冶驯顷还滦弄永庭鬼矛镇窑郭味李彬谐镀汝湿恫傲替梅湘慕写隐柬蛰哀眼Р姓名: 性别: 年龄: 班级:Р伤害发生日期: 年月日伤害发生时间:_____:____(用24小时记时法)Р当班责任人: 填表人:Р伤害类型:Р1=交通事故 2=跌伤(跌、摔、滑、绊) 3=被下落物击中(高处落下物) Р4=锐器伤(刺、割、扎、划) 5=钝器伤(碰、砸)Р6=烧烫伤(火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤) Р7=溺水(经医护人员救治存活)8=动物伤害(狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇) Р9=窒息(异物,压、闷、捂窒息,鱼刺/骨头卡喉)Р10=中毒(药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂,腐败变质食物除外) Р11=电击伤(触电、雷电) 12=他伤/攻击伤Р伤害发生地点:Р1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他(请说明)Р伤害发生时活动:Р1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车Р8=其他(请说明_________) 9=不知道Р伤害发生时和谁在一起: Р1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他(请说明) 5=不知道Р受伤后处理方式(最后处理方式) : Р1=自行处理(保健人员)且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他(请说明) Р如果就诊,诊断是:________________________Р因伤害休息多长时间(包括节日、假期及周末):_______天Р转归:1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡Р简述伤害发生经过(对损伤过程作综合描述):
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