护士延续注册Р申请审核表Р国家卫生计生委制Р填表说明Р1.本表供申请护士延续注册使用。Р2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。Р3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。Р4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。Р5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。Р6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。Р7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者Р其他。Р8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、Р主任护师、未评定。Р9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。Р护士延续注册申请审核表Р填报日期: 年月日Р申请人情况Р姓名Р性别Р民族Р出生日期Р 年月日Р国籍Р身份证号Р毕业学校Р所学专业Р学制Р学历Р学位Р健康状况Р毕业时间Р 年月日Р护士执业证书编号Р专业学习经历Р2.申请人工作单位及工作详情Р工作单位名称Р单位登记号Р行政区划Р省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)Р邮政编码Р单位电话Р工作科室Р技术职称Р工作类别Р职务Р参加工作时间Р年月日Р3.申请人签名Р4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)Р工作单位意见: Р同意□不同意□Р Р单位法定代表(授权者)签字Р Р单位盖章Р 填写日期年月日Р5.注册机关意见(由注册机关填写)Р准予延续注册□不准予延续注册□Р不准予延续注册理由:Р注册机关盖章Р 填写日期年月日Р注:本表一式两份,一份留原注册部门,另一份留拟执业机构所在地的注册部门
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