教育:(具体) Р干预人数;___人Р2012年1月1日至今首次接受干预人数:________人Р现场采血人份Р干预对象签到表有( ) 无( )Р发放安全套、宣传材料数量Р发放安全套个,材料名称: ,共份; Р关键人物签名及联系方式:Р 年月日Р对象提出的问题及解答情况(同伴教育活动填写):Р工作队负责人签名:Р工作人员签名: Р备注:1.宣传、外展活动地点应尽量记录详细,以便将来核实;2.时间应精确;3关键人物指老板、目标人群中的组织者或积极分子等;4.信息定期进行网络直报;相关所有痕迹资料统一整理保管;5.一对一干预和小组干预均可用此表记录;6. 属于表中所列五种干预形式的防治干预活动方可填写此表,用于高危行为干预活动记录 7.工作人员泛指开展本次干预活动的人员(包括同伴教育员、外展人员等);7、首次接受干预指在本地区接受任何机构开展的首次干预。Р附录 4-2:干预宣传活动季度统计表Р宣传活动季度统计表Р填表单位:Р填表人:Р填表时间: 年月日Р宣传时间Р宣传地点Р宣传形式Р宣传的目标人群Р宣传材料派发情况Р小礼物派发情况Р安全套派发(只)Р类型Р人数Р名称Р份数Р名称Р份数Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р备注:1请在“宣传形式”一栏填上相应的代码;A专题讲座;B现场咨询;C观看录像;D展板展示;E有奖知识竞赛;F手机短信;G小组座谈;H问卷调查;I面对面宣传;J文艺演出;K安全套推广;L其他(请注明) 。2、请在“宣传的目标人群”一栏填上相应代码;A干部;B学生;C居民;D农民;E流调人口;F吸毒人员;G其他(请注明) 。
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