国家免疫规划疫苗预防接种查验证明

国家免疫规划疫苗预防接种查验证明基本信息姓名:_________性别:_____________出生日期:__________________家长姓名:_________联系方式:_____________居委会:__________________户籍地址:____________________________________现住址:____________________________________托幼机构(学校)名称:____________________________________二、接种情况疫苗名称剂次接种日期疫苗名称剂次接种日期乙肝疫苗(HepB)1含麻疹类疫苗(MCV)12233卡介苗(BCG)A群流脑疫苗(MenA)1脊灰疫苗(OPV)122A+C群流脑疫苗(MenAC)1324乙脑疫苗(JEV)1百白破疫苗(DTP)1223344甲肝疫苗(HepA)1白破疫苗(DT)2三、查验结果口已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种口未完成接种,需补种疫苗及补种时间:____________________________________________________________________________________________________________口该儿童有禁忌症,不能接种以下疫苗:____________________________________口拒绝接种,有以下疫苗未接种:________________________________预防接种单位(盖章):____________________________________年______月______日