特种设备安全隐患排查表Р使用单位名称(盖章)Р Р联系人Р Р电话Р地址Р Р街道、场Р Р序号Р自查项目Р锅炉Р压力容器Р电梯Р起重机械Р场内机动车辆Р整改计划及措施(可附资料)Р客梯Р货梯Р1Р在用数量Р Р Р Р Р Р Р Р2Р注册登记数量Р Р Р Р Р Р Р3Р未注册登记数量Р Р Р Р Р Р Р4Р检验有效期内数量Р Р Р Р Р Р Р Р5Р超期未检数量Р Р Р Р Р Р Р6Р安全附件(安全阀、压力表等)检定情况Р Р Р Р Р Р Р7Р持证作业人员数Р Р Р Р Р Р Р Р8Р未持证上岗人数Р Р Р Р Р Р Р9Р管理机构Р□有机构名称: □无Р Р10Р管理人员Р□有专职_人兼职_人□无Р 安全管理员是否持证□有□无Р11Р特种设备安全管理制度Р □已制定□未制定Р Р12Р事故应急救援预案Р □已制定□未制定Р13Р特种设备安全技术档案Р □已建立□未建立Р14Р特种设备维护保养Р □按规定维护保养□未按规定维护保养Р14Р其它情况说明Р Р自查填报人:Р联系电话:Р填写日期:Р注:本人申明对上述填写内容的真实情况负责并承诺整改。法定代表人:
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