农民专业合作社移出经营异常名录申请表基本情况企业名称注册号负责人住所(经营场所)联系电话列入决定书文号列入日期列入机关列入异常名录原因□未按照《农民专业合作社年度报告公示办法》规定报送年度报告并公示的;□年报公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假的;□工商行政管理部门在依法履职过程中通过登记的经营场所(住所)无法与农民专业合作社取得联系的。申请移出的理由相关证明材料1.负责人或被委托人身份证原件、复印件;2.委托他人办理的还需提供授权委托书;3.履行补报年报公示、更正隐瞒真实情况和弄虚作假信息、变更登记或重新取得经营场所(住所)联系等法定义务的证明材料(从企业信用信息公示系统中打印相关材料)。被委托人信息姓名联系电话身份证(件)号委托事项□提交移出经营异常名录申请表□提交相关证明材料农民专业合作社签字盖章农民专业合作社公章:负责人签字:受委托人签字:年月日年月日说明:1.提交的相关证明材料应加盖企业印章;2.农民专业合作社负责人前来提交申请表的,不需要填写被委托人信息。
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