中) 时间: (辅助后24小时)РRate/Hz: FiO2(%): PIP/Ampl: PEEP: MAP: Р手控呼吸?□通气模式: □常规□高频振荡□其他高频通气Р辅助并发症Р机械并发症:(需要更换装置或干预)Р□氧合功能障碍□驱动管路崩裂□其他管道破裂Р□泵故障□变温故障□血栓:氧合器Р□血栓:桥路□血栓:气囊□血栓:血滤Р□血栓:其他□循环管路进气□接头裂开Р□插管问题Р患者并发症:(需干涉治疗)Р出血并发症:(需要输血或其他干预)Р□胃肠道出血□插管部位出血□手术部位出血Р□溶血(血浆FHB>50mg/dl) □ DIC Р神经并发症:Р□脑死亡□癫痫发作□脑电图癫痫□脑梗塞□脑出血Р肾功能障碍:Р□Cr 1.5-3.0 □Cr>3.0 □血液透析Р□血液超滤□连续性动静脉血液透析Р肺并发症:(需干预治疗)Р□气胸□肺出血Р心肺并发症:(需干预治疗)Р缩血管药物支持□心肺复苏Р□超声示心肌顿抑□心律失常Р□需扩血管治疗的高血压□PDA:右-左分流Р□PDA:左-右分流□PDA:双向分流□PDA:未知Р□填塞:血液□填塞:血浆□填塞:空气Р感染:Р□培养证明新感染□WBC<1500Р代谢障碍:Р□血糖<40 □血糖>240 □PH<7.20 Р□PH>7.60 □高胆红素血症(直胆>2,间胆>13 或总胆>15)Р结果Р终止辅助原因: □恢复□死亡或预计死亡而终止Р辅助期间死亡□父母或家庭要求Р或预计死亡请□出血Р选择右侧一种□不适于生存的诊断确立Р原因□不可逆器官衰竭РCNS □肺脏□肝脏Р心脏□感染□其他Р插管部位修补: □无□颈动脉□颈静脉□二者□其他Р插管最终拔管日期/时间: Р□存活转出ECLS中心Р 出院/转院日期/时间: Р 出院后所在地点: □家□仍然接受医院服务Р □转诊其他医院□其他便利服务Р死亡时间: Р死亡主要原因: Р填表人: 填表时间:
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