剧毒化学品从业单位备案登记表(样表)Р备案公安机关: 备案登记日期: 年月日Р从业单位名称РXXXX厂Р地址РXXXX市XXXX区XXXX路XXX号Р法定代表人Р张三Р电话与手机Р1380000XXX Р安保负责人Р李四Р电话与手机Р1380000XXXР工商营业执照РXXР安全评价单位РXXР安监备案号码РXXР安评有效期限РXXР使用剧毒物品Р品名РXXРXXРXРXXРXXР年使用量РXXРXXРXXРXXРXXР使用原因Р使用操作人员Р岗位数РXXР实际操作人员Р人数РXXР其中持证人数РXXР使用部位Р安保设施Р仓库面积РXXM2Р仓库位置РXX市XX区XX街道XXР保管人数РXX人Р储存仓库Р安保设施Р备注Р Р从业单位确认盖章处Р法人:Р年月日Р辖区派出所确认盖章处Р所领导: Р年月日Р县级治安部门确认盖章处Р大队领导:Р年月日Р注:(1)本表由从业单位填报一式三份,从业单位、当地派出所和治安大队各执一份,如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的,则一式四份。(2)本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。(3)填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。(4)本表适用于Р剧毒化学品使用单位的备案登记。Р剧毒化学品单位从业人员登记Р序号Р姓名Р性别Р职务或岗位Р持证类别Р证件号码Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10Р11Р12Р13Р14Р15Р16Р17Р18Р19Р20Р21Р22Р注:登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
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