、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登,或有登记病历中也有记录、书写病危通知书,且内容规范。Р执行较好,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成,医嘱与记录保持一致。Р9Р术前讨论制度Р抽查2份运行手术的病历和住院病人,查术前进行讨论、术前讨论内容规范。Р执行较好,术前讨论记录规范。Р10Р死亡病例讨论制度/死亡病例讨论记录本Р应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范(据登记本追查病历来定判断)。Р执行较好,讨论记录规范。Р11Р查对制度Р执行到位Р执行到位Р12Р手术安全核查制度Р麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查,三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。Р手术安全核查表能及时签名。Р13Р手术分级管理制度Р严禁超范围手术,是否进行手术评估、手术安全核查。Р执行较好,各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作。Р14Р新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本Р开展新技术有审批Р未见记录本Р15Р危急值报告制度Р在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间(记录到时与分)Р执行较好Р16Р病历管理制度Р科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人,查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求,病历书写规范;病历的归档管理符合要求。Р执行较好Р17Р抗菌药物分级管理制度Р(1)提问医师,各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。Р(2)抗菌药物分级管理执行到位,限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具,抽查病历无越级用药现象出现。Р(3)应用特殊使用级抗菌药物的,需邀请医院抗感染专家组进行会诊,同意后方能开具,抽查病历符合要求。Р执行较好,电脑已控制处方权限。Р18Р临床用血审核制度/临床输血管理记录簿Р执行到位Р未见记录本Р19Р信息安全管理制度Р执行到位Р执行较好
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