城镇排水与污水处理设施建设工程竣工验收现场核查申请表Р申请单位Р Р项目名称Р Р项目批准文号Р Р项目地点Р Р联系人Р Р联系电话Р Р开工日期Р Р完工日期Р Р污水管长度Р Р雨水管长度Р Р污水接管地点Р Р雨水接管地点Р Р质量自检情况Р经自检,雨污水管道及附属设施质量完好,无结构缺陷,管道整洁无垃圾,30分钟闭水液面下降厘米。Р污水接口数量(个)Р Р污水接口数量Р(个)Р Р污水接入Р井编号Р Р雨水水接入Р井编号Р Р污水接入井坐标Р Р污水接入井坐标Р Р申请人签章Р本申请人对上述情况及所提供材料的真实性负责Р 法人代表签字(公章) 年月日Р备注
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