支取个人账户余额申请表Р参保人员姓名Р Р证件类型Р证件号码Р参保人员个人账户处理方式(在相应栏目□上打√)Р□注销个人账户□保留个人账户Р具体业务情形(在相应栏目□上打√)Р□1、参保人员退休前出境定居。Р□2、外国人办理退休前离境回国。Р 3、无法通过医疗保险经办机构转移个人账户余额的跨统筹地区流动就业的参保人员:Р□(1)已将广州市职工社会医疗保险关系转出。Р□(2)转入统筹地区医保经办机构已出具《基本医疗保险关系转移接续联系函》。Р□4、符合上述第( )款情形,个人账户无余额,仅申请注销参保人员个人账户。Р申办人/受委托申办人(签名): Р申办人/受委托申办人联系电话: Р单位经办人(签名)Р单位经办人联系电话:Р单位(盖章): Р 年月日
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