北京市特种设备检测中心Р表式编号:BSEIC/CX0606-A/0 记录编号:Р机电类特种设备监督检验申请单Р 编号:Р申请单位Р申请人证照编号Р联系人Р联系电话Р设备类型Р电梯□起重机□轻小型□索道□游乐设施□其它□Р施工类别Р安装□改造□重大维修□定期□移装□首次□Р设备地址Р制造单位Р施工(维保)Р单位Р资格证书编号Р确认竣工日期Р产权(使用)单位(盖章)Р上次检验日期Р序号Р设备名称Р设备注册代码(定期)Р数量(台)Р型号Р提升速度Р层站(电梯)Р起重量(起重机)Р备注Р申请人(签章) 年月日Р注意事项:Р1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可,应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责。”规定,申请人对提供材料的真实性负责,并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。Р2.在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。Р3.上表应打印或用钢笔填写,除“编号”外不允许有空项。Р4.本表由申请人填写一份。
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