动备案回执》一并携带至现场备查。表1义诊活动开展情况表组织单位法人代表单位地址单位性质社团/企业/事业协办单位法人代表单位地址单位性质社团/企业/事业义诊活动联系人工作电话移动电话开展时间自年月日时至年月日时开展地点场所面积义诊内容参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数机构名称登记机关登记号或设置批准号派出医务人员数以上共个医疗、预防、保健机构,名医务人员参加义诊活动。表2参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由(单位)拟于年月日时至年月日时在(地点)组织的(义诊名称)义诊活动,在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡,并保证以下资料属实。单位名称(盖章):日期:年月日姓名性别年龄技术职称执业类别执业证编号表3责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中,我承诺:一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊;二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等,不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动;三、不弄虚作假,不误导、欺骗公众;四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询;五、不进行封建迷信活动,不妨碍公共秩序;六、不违反义诊管理的规定;七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。承诺人(组织单位法人代表):日期:年月日表4需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书(原件及复印件);二、组织单位法人代表证明材料;三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件);四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》(原件及复印件)或《护士执业证书》(原件及复印件)或其他证明材料;五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。六、现场拟张挂的横幅内容(文字稿)、宣示材料(文字稿)及拟派发的资料样本一套;七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。
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