单位名称: 社会保险登记证号码:Р姓名Р身份证号码Р社会保险编号Р户口所在地Р退工原因Р享受失业保险金Р不享受失业保险金Р□无过失性辞退(提供补偿金原始凭证)Р□劳动合同期满终止(提供合同文本原件)Р□劳动者过错用人单位解除劳动合同(提供单位处理决定)Р□用人单位过错劳动者解除劳动合同(提供补偿金原始凭证)Р□劳动者被追究刑事责任用人单位解除劳动合同(提供判决书)Р□双方协商解除劳动合同(提供补偿金原始凭证)Р□单位破产、关闭、撤销、吊销、提前解散(提供补偿金原始凭证)Р□自动离职Р□个人辞职Р□人员参军Р□人员上学Р□其它原因: Р劳动关系解除或终止时间Р 年月日Р最后缴费月份Р 年月Р档案是否托管Р□是Р□否Р职工须知Р请您及时与单位确认您在此单位的缴费情况,若所在单位存在欠缴社会保险费情形,则您的社会保险个人权益将受到损害。根据有关规定欠费期间不计算社会保险缴费年限、不记载社会保险相关个人账户。Р职工意见Р上述内容本人确认无误,并完全了解“职工须知”栏所述内容。Р本人签字: 联系电话: 签字日期: 年月日Р单位意见Р以上内容填写真实,“职工意见”栏确为本人签字,若与实际情况不符,愿承担相应法律责任。Р职工本人确无法签字的,单位须提供处理决定等书面材料;其中,职工自动离职的,单位须提供告知职工解除或终止劳动关系的证明。Р(公章):Р经办人: 联系电话: 填表日期: 年月日Р备注Р注:1、“退工原因”栏“无过失性辞退”是指劳动者非过失性原因和客观情况的需要而导致劳动合同无法履行时,用人单位可依法单方解除劳动合同的几种情形(详见《劳动合同法》第四十条)。Р2、本表一式三份,由用人单位在与职工解除或终止劳动关系后十五日内,填报至单位所在地劳动保障所,经办机构、用人单位和职工档案各一份。Р3、需核定失业保险金的,单位经办人须携带本表原件及相关材料至社保服务大厅失业保险窗口办理。
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