)其它费Р 用(如补牙、洁牙、拔牙、镶牙等,由患者另行承担)。缴费可采用A方案(指矫治器和治疗费部分一次性付清,占总费用的70-85%左右)和B方案(半年内分次缴完主体费用,第一次须缴5Р 0%)两种方式。保持器费用在治疗结束时缴清。Р 鉴于您对以上情况的了解及主诊医生对您病情的诊断设计:Р 您的诊疗费用:Р 付费方式: A方案(签字) B方案(签字)Р 五预约复诊制度Р 矫治过程中必须按照医嘱定期预约复诊:一般带上固定矫治器后每4--6周复诊一次若不按时复诊或长期不就诊矫正牙齿将失去控制。出现牙齿移位异常,或矫治无进展等情况,严重者将导致整个治疗计划失败的后果。每位患者就诊后,您的经治医生会预约您下一次复诊的Р 时间。请您务必按时复诊,我们会优先考虑预约病人的复诊。如果您因故不能按时复诊,务请来电联系以修改复诊时间。只有您按预约时Р 间进行复诊,我们才可能按照矫治计划进行治疗。Р 正畸治疗有严格的连续性、的患者,将视为自动终止治疗,若再要治疗需按新患者程序重新开始Р 治疗。Р 六病人选择医生制度Р 患者在治疗前有权选择医生,在您确定选择好医生后,您就可以开Р 始治疗,进行检查、Р 诊断设计等工作。为了保障您的利益和我科室的正常医疗秩序,矫治Р 器安放后未经医生准许Р 不能更换医生。Р 七主诊医师与医生治疗组Р 您所选择的医生可能和进修生构成一个医疗组,您的治疗由该组医生Р 共同承担您选择的医生负责。Р 患者/患者家长签字:Р 年月日Р 患者基本信息Р 主诉Р 专科病史Р 既往史(含家族史)Р 专科检查Р 其他:Р 诊断与治疗Р 综合性诊断Р 治疗设计:Р 对于该治疗目标及治疗方案,缴费方案已经知晓,了解治疗的合理性及局限性,同意按照主诊医师安排,依照治疗计划接受正畸治疗,并Р 按要求完成缴费。Р 患者监护人同意签字:Р 年月日Р 主诊医师签字: 科主任签字:Р 年月日年月
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