自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)Р邮政编码Р单位电话Р护理工作岗位Р在岗□不在岗□Р技术职称Р工作类别Р职务Р参加工作时间Р年月日Р3.申请人签名﹡Р4.申请人工作单位意见﹡Р工作单位意见: Р同意□不同意□Р Р法定代表人签字(章)Р Р单位盖章Р 填写日期年月日Р5.注册机关意见﹡Р准予延续注册□不准予延续注册□Р不准予延续注册理由:РA、健康状况不合格□Р B、被处暂停执业活动处罚期限未满的□Р注册机关盖章Р填写日期年月日Р备注:Р Р广东省护士执业注册健康体检表Р姓名Р性别Р出生日期Р照片Р(加盖体检医院公章)Р身份证号Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р工作单位Р出生地Р民族Р婚否Р既往病史Р家族史Р眼Р裸眼视力Р左Р右Р医师意见:Р签名:Р矫正视力Р眼疾Р色觉Р耳Р鼻Р喉Р听力Р左Р右Р医师意见:Р签名:Р耳疾Р鼻及鼻窦Р嗅觉Р咽Р喉Р口Р腔Р粘膜Р医师意见:Р签名:Р牙及牙龈Р舌Р内Р科Р呼吸Р次/分Р脉搏Р次/分Р血压Р/ mmHgР医师意见:Р签名:Р发育及营养Р神经及精神Р肺及呼吸道Р心脏及血管Р肝、脾、双肾Р腹部包块Р其他Р外Р科Р身高Р厘米Р体重Р千克Р医师意见:Р签名:Р皮肤Р淋巴结Р头、颈Р甲状腺Р脊柱Р四肢Р肛门Р生殖器Р其他Р辅助检查结果Р胸片Р医师签名:Р心电图Р医师签名:Р肝功能Р检验师签名:Р血常规Р血型Р检验师签名:Р尿常规Р检验师签名:Р体Р检Р结Р果Р结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)Р①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期Р④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍Р如选择上述结果②③④⑤项之一者,请具体说明: . Р . Р Р医师签名: 体检日期: 年月日Р体检医院盖章: 填表日期: 年月日Р执业机构意见Р Р负责人签名: 执业机构盖章:Р填表日期: 年月日
全文预览
