放射卫生技术服务委托书

放射卫生技术服务委托书一、受委托方:深圳市职业病防治院联系人:王俊生、张怡、罗晋甘电话(传真):61385646邮箱:szfswsk@地址:深圳市罗湖区桂园北路70号(放射卫生科)二、委托方:负责人:电话:联系人:电话:传真:地址:三、委托放射卫生技术服务依据:《中华人民共和国职业病防治法》及其配套规章、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》。四、委托内容(一)项目:□放射工作场所卫生防护检测□医用X射线机影像质量控制检测□个人剂量检测(X、r)□建设项目职业病危害放射防护预评价□建设项目职业病危害放射防护控制效果评价□其它委托(二)具体内容和要求:内容要求(填写相关附表,写明工作类型和数量)1、防护检测:委托单位年度一次性委托,提供设备清单。2、评价:建设单位提供齐全的资料(批件、建筑图纸、应急预案、人员培训、人员体检、个人剂量监测制度和结果等)后,评价机构正式接受委托,在10个工作日内完成现场检测或现场勘察,20个工作日内完成评价工作。3、个人剂量:监测周期2个月,一年6期,委托单位专人负责。4、超标复检,必须重新委托,统一安排。5、特殊情况,另行协商。五、服务费用:(总费用:元)1、防护检测、个人剂量:按物价部门批准的收费标准执行(①个人剂量:30元/人次;环境累积剂量:75元/个次;②场所防护检测:150元/测点;③医用诊断X射线机影像质量检测:2000元/台次;④采样费:194元/天;⑤现场监测费:20元/人天等)。2、建设项目评价:协商收费(编制评价报告表:15000元/台;编制评价报告书:根据工程规模核算费用)。六、委托方声明在委托深圳市职业病防治院承担放射卫生技术服务的活动中,委托方所提供的相关资料应具有真实性和客观性,并承担与此有关的法律责任。委托方经办人(签字):委托方(公章)年月日