: (加盖单位公章) ( 盖章) 年月日年月日备注-5- 附件 5 异地生育医疗机构基本情况表医疗机构名称( 公章) : 异地生育医疗机构名称医疗机构地址医疗机构等级医保办联系电话联系人年月日-6- 附件 6 情况说明 XXX 医保经办机构: 本人姓名 XXX ,身份证号 XXXXXX ,户籍所在地 XXXXXX , 生育前 12 个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位(或于X年X月X 日从单位辞职待业在家至今)。未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险( 城乡居民医疗保险) 等任何社会保险,也未享受任何社会保险待遇。或仅参加了 XXX 地区 XXX 保险(未参加其他任何社会保险) ,由于 XXX 原因不符合 XXX 保险享受条件(或由于 XXX 原因, 本人愿意放弃报销)。如今后发现有重复享受社会保险待遇的情形,本人将承担相应法律责任。本人在 XXX 医保经办机构报销男职工配偶生育医疗补贴后,今后不再以任何理由要求 XXX 医保经办机构撤销结算或要求退还存档资料。特此承诺! 姓名(按指印): 单位盖章: -7- 年月日附件 7 情况说明 XXX 医保经办机构: XXX 单位( 单位编码: XXX )向 XXX 医保经办机构申请拨付其职工 XXX 生育保险待遇( 生育医疗费及生育津贴、计划生育手术费、住院生育或施行计划生育手术期间发生的生育并发症和合并症住院医疗费、男职工配偶生育医疗补贴), 本单位( 包含经办人) 及其职工承诺向 XX X 医保经办机构提供的证明材料真实有效, 本单位或其职工如提供虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料或虚构劳动关系等骗取生育保险待遇的,按《成都市查处骗取社会保险基金规定》( 市政府令第 180 号)等规定进行处理。特此承诺! 单位名称(盖章): 单位经办人(按指印): 单位职工(按指印): 年月日
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