康指导。二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和 2 型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理; 对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访, 并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。截止 2016 年 11 月,我院共登记管理 65 岁及以上老年 220 人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。(三) 、慢性病管理工作为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病, 根据《包头市 201 6 年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求,我院对我社区居民的高血压、2 型糖尿病等慢性病建立健康档案, 开展高血压、2 型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作, 掌握我街道高血压、 2 型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 1 、高血压患者管理一是通过开展35 岁及以上居民首诊测血压; 居民诊疗过程测血压; 健康体检测血压; 和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。二是对确诊的高血压患者进行登记管理,并提供面对面随访,每次随访询问病情、测量血压, 对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检(含一般体格检查和随机血糖测试)。截止 201 6年11月, 我站共登记管理并提供随访高血压患者为 204 人。并按要求录入居民电子健康档案系统。 2、2 型糖尿病患者管理一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖; 建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。二是对确诊的2 型糖尿病患者进行登记管理, 并提供面对面随访, 每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查,对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。三是对已经登记管理的 2 型糖尿病患者进行一次免费健康体检( 含一般体格检查和空腹血糖测试)。截止 2016 年 11月, 我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为 125 人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
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